Formulario_HISTORIA CLÍNICA Campus Tecnificación Los datos personales y relativos a la salud de los pacientes son confidenciales y están sujetos a un régimen de protección regulado en la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal. Nombre y apellidos* Fecha de nacimiento* Email* DATOS COMPLEMENTARIOS Deportes que practicas: ¿Cuántos años llevas practicando cada uno de ellos? Por deporte, ¿cuántos días a la semana practicas cada uno? También por deporte, ¿cuántas horas al día dedicas a cada uno? ¿A qué nivel deportivo practicas cada una de esas disciplinas?ACERCA DE TU SALUD ¿Alguno de tus familiares directos (padres, abuelos, tíos...) ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades? *DiabetesTensión arterial altaProblemas vascularesProblemas cardíacosMuerte súbitaReumaAsmaEpilepsiaCáncerNinguna de ellasOtras En caso afirmativo, indícanos por favor el grado de parentesco. ¿Has tenido o tienes alguno de estos síntomas durante el ejercicio?*TosBajada de tensiónPalpitacionesTaquicardiaBajada de glucosaDolor en el pechoMareosPérdida de conocimientoDificultad para respirarNi los he tenido ni los tengoOtras En caso afirmativo, detalla su frecuencia. EXPLICA BREVEMENTE ¿Has seguido el calendario de vacunación de tu Comunidad Autónoma?*Sí.No. ¿Recuerdas cuánto te pusiste la última vacuna antitetánica? ¿Te has puesto otras vacunas fuera del calendario de vacunación (gripe, varicela, meningitis...)?*Sí.No. En el caso de que tu respuesta sea 'Sí', por favor, indica cuáles. ¿Tienes alguna alergia conocida (ácaros, polen, alimentos, fármacos...)? ¿Estás tomando medicamentos por algún motivo? ¿Has estado hospitalizado alguna vez? ¿Has tenido alguna enfermedad importante? ¿Has tenido que ser operado de algo? ¿Has sufrido algún traumatismo importante? ¿Cuántas horas duermes habitualmente? APARATO LOCOMOTORAcerca de tu historial de lesiones y/o molestias deportivas ¿Has tenido alguna lesión importante? ¿Puedes indicarnos de qué tipo y la fecha aproximada? ¿Has tenido alguna luxación? Detalla de qué tipo y su fecha aproximada, por favor. ¿Has sufrido alguna fractura? Indícanos también tipo y fecha. ¿Y algún esguince? ¿Cuándo y en qué articulación? Siguiendo con las articulaciones, ¿has sufrido la inflamación de alguna de ellas? ¿Padeces problemas musculares y/o calambres con frecuencia? Si tu respuesta es 'Sí', detalla su periodicidad aproximada, por favor. ¿Utilizas plantillas y/o órtesis? Detallar si es afirmativo. ¿Tienes actualmente alguna secuela de tus lesiones?Sí.No. Si tu respuesta es afirmativa, indícanos por favor dónde. ¿Tienes en este momento alguna molestia o dolor?*Sí.No. Si es afirmativo, indicar dónde.OTRAS INFORMACIONES ¿Acudes periódicamente a realizar tus revisiones dentales?*Sí.No. ¿Recuerdas la fecha de la última? ¿Tienes algún problema de visión?*Sí.No. En caso afirmativo, por favor, indícanos cuáles. Si consideras necesario añadir algún dato más acerca de tu estado salud porque crees que puede influir en tu actividad deportiva, por favor, indícanoslo a continuación. Muchas gracias. Adjuntar informes médicos si fuera preciso. Adjuntar fotocopia del DNI. Adjuntar fotocopia de la cartilla de la Seguridad Social o Seguro Médico (si no se ha enviado antes). PREV NEXT SUBMIT